Minule jsme prošli všechny úkony polní předlékařské péče. Několik dalších lekcí se teď budeme vracet k jednomu po druhém a probírat je v detailech tak, aby si čtenář věděl rady při praktické aplikaci. A začínáme zvládnutím silného krvácení.

Video: Zvládnutí nebezpečně vypadajícího postřelení – skutečné záběry / YouTube

Hlavní příčinou úmrtí na bojišti, které lze ovšem předejít, je krvácení z končetin. Může být obvykle kontrolováno s použitím Emergency (Israeli) Bandage (slouží jako krytí a obvaz zároveň), využitím tlakových bodů, zvednutím postižené končetiny, přidáním dalšího tlakové obvazu... Pokud takové metody nestačí, musí být aplikováno škrtidlo.

ŠKRTIDLO SE NASAZUJE VŽDY JAKO PRVNÍ, DOJDE-LI K AMPUTACI ČÁSTI KONČETINY! ŠKRTIDLO SE TAKÉ APLIKUJE V SITUACI POD PALBOU (care under fire) viz druhý díl, TEPRVE AŽ BUDOU COMBAT LIFESAVER A ZRANĚNÝ NA BEZPEČNÉM MÍSTĚ, MŮŽE BÝT NASAZENÍ ŠKRTIDLA PŘEHODNOCENO.

Zaprvé...

Seznamte se s rozsahem rány tak, že šetrně roztrhnete/rozstřihnete/rozříznete oblečení v okolí rány. V situaci pod palbou se tímto ale nezdržujte. POKUD JE ČÁST ODĚVU „ZASEKNUTA" V RÁNĚ, NEODSTRAŇUJTE JÍ! NEODSTRAŇUJTE TAKÉ OCHRANNÝ ODĚV V CHEMICKY ZAMOŘENÉM PROSTŘEDÍ! V takovém případě aplikujte krytí přes něj.

Zadruhé...

Před aplikací krytí na ránu zkontrolujte, zda raněný nemá více než jednu ránu. Střela mohla projít skrz tělo. RÁNA, KDE STŘELA VYŠLA VEN Z TĚLA, JE OBVYKLE VĚTŠÍ, NEŽ RÁNA VSTUPNÍ! Je pak třeba ošetřit obě rány. POKUD KULKA NEBO ŠRAPNEL ZŮSTALY V RÁNĚ, NEPOKOUŠEJTE SE JE ODSTRANIT! Neodstraňujte ani jiné předměty trčící z rány, přiložte krytí kolem nich. Pak přidejte další vrstvy z nejčistšího materiálu, který máte po ruce. To celé obvažte tak, aby byl předmět zafixován v původní pozici.

Foto: V první moment vojáci raději nasazují škrtidla na všechny postižené končetiny

Nyní projdeme jeden pro druhém prostředky sloužící k zastavení krvácení...

1. EMERGENCY BANDAGE

Pohotovostní obvaz, resp. izraelský obvaz má polštářek (krytí) a současně delší kus pružného obvazu, který poslouží i jako obvaz tlakový. Proto se hodí k ošetření krvácejících ran.

Foto: Emergency Bandage aka Israeli Bandage

POUŽITÍ:

1. Vyjměte obvaz z jeho balení POKUD MOŽNO UŽ VE STERILNÍCH RUKAVICÍCH A NEDOTÝKEJTE SE POLŠTÁŘKU;

2. položte polštářek přímo na ránu;

3. obtočte obvaz jednou dokola kolem postižené končetiny;

4. provlékněte jej sponou (pressure bar) tam a zpět;

5. tím překryjete sponu a obrátíte směr obtáčení obvazu;

6. pokračujte v obvazování;

7. na konci zasuňte konec (háček) ukončující spony (closing bar) pod vrstvu obvazu.

Video: Instruktážní video aplikace emergency badage / YouTube

2. COMBAT GAUZE

Bojová gáza, též QUIKCLOT, je obvaz napuštěný hemostatickým přípravkem (kaolinem), který vyvolává srážení krve. Tato chemická reakce spolu s tím, že je srolovaná gáza vtlačena do rány a držena pod tlakem ošetřujícího, vede k zástavě krvácení. POUŽÍVÁ SE K ZASTAVENÍ SILNÉHO TEPENNÉHO KRVÁCENÍ, V TAKOVÉM PŘÍPADĚ JI POUŽIJTE DŘÍVE NEŽ EMERGENCY BANDAGE.

Foto: Naučit afghánské vojáky aplikovat škrtidlo bylo otázkou života a smrti

POUŽITÍ:

1. Vyjměte gázu z balení POKUD MOŽNO VE STERILNÍCH RUKAVÍCÍCH;

2. pokud možno před tím odstraňte z rány nahromaděnou krev;

3. lokalizujte zdroj nejsilnější krvácení (např. přímo porušenou tepnu);

4. možná bude nutné použít více než jedno balení combat gauze;

5. můžete combat gauze vyjmout a vložit do rány novou, pokud jste umístění poprvé neodhadli správně;

6. vyviňte tlak, dokud krvácení neustane, alespoň po dobu 3 minut;

7. nakonec zajistěte combat gauze v ráně tlakovým obvazem.

Video: Instruktážní video aplikace combat gauze / YouTube

Pozn.: Vždy je žádoucí vyvinout proti ráně manuální tlak – stlačit combat gauze nebo emergency bandage nebo obecně jakékoli použité krytí rukou, a to po dobu alespoň 3 minut v případě combat gauze, jinak 5 až 10 minut. Pokud je raněný při vědomí a schopen plnit instrukce, pak toto může zajistit sám.

3. IMPROVIZOVANÝ TLAKOVÝ OBVAZ

Pokud krvácení pokračuje a krev prosakuje přes krytí i navzdory ručnímu tlačení na ránu, aplikujte další tlakový obvaz nebo improvozujte. Pokud už je na ráně Emergency Bandage (Izrealeský obvaz), utáhněte jej více. Dále můžete použít improvizované tlakové obvinutí rány. JEŠTĚ PŘEDTÍM ALE POSTIŽENOU KONČETINU ZVEDNĚTE DO VYŠŠÍ POLOHY A PONECHTE JI V NÍ.

Pozn.: Emergency Bandage může být použita jak jako krytí, tak jako tlakový obvaz (má krycí polštářek a současně delší konec, který pruží).

MOŽNÝ POSTUP:

1. Položte nad ránu (PŮVODNÍ KRYTÍ NEODSTRAŇUJTE) další nerozvinutý obvaz nebo zmuchlaný kus látky;

2. přes něj dejte šátek a obtočte ho kolem dokola postižené končetiny, použít lze i další materiál (přeložený kus látky, kapesník, ponožka apod.), ale NEPOUŽÍVEJTE TENKÉ MATERIÁLY JAKO TKANIČKU, DRÁT ad., což by mohlo vést k poškození tepen a cév;

3. konce zavažte uzlem v místě nad ránou, utáhněte tak, aby šel pod šátek strčit jen koneček jednoho prstu, ALE NE TAK, ABY DOŠLO K ÚPLNÉMU ZAŠKRCENÍ;

4. kontrolujte, zda krev pod ránou cirkuluje, tzn. POKOŽKA U RÁNY A NA KONČETINĚ POD NÍ BY NEMĚLA ZBĚLAT, ZMODRAT, VYCHLADNOUT, ZNECITLIVĚT, měl by být nadále hmatný puls;

5. na takto ošetřenou ránu pak dál vyvíjejte také manuální tlak rukou;

6. POKUD NEDOJDE K ZÁSTAVĚ KRVÁCENÍ, APLIKUJTE ŠKRTIDLO;

7. po zvládnutí krvácení ošetřujte další zranění a raněného evakuujte co nejdříve.

Video: Instruktážní video improvizovaného tlakového obvazu / YouTube

4. TLAKOVÉ BODY

Stlačení tlakových bodů na příslušných místech těla je jednou z účinných metod kontroly krvácení. A také prakticky jedinou, pokud zachránce nemá nic než holé ruce. Zastaví nebo výrazně zpomalí tok krve od srdce k postižené končetině. Bohužel není snadní naučit se jistě vyhledávat všechny tlakové body, zaměříme se proto na 2 hlavní...

BRACHIÁLNÍ TEPNA NA PAŽI

* její stlačení kontroluje krvácení z jakékoli nižší části paže

* tlakový bod je nad loktem na vnitřní straně paže, kde se setkávají úpony svalů

* použijte ukazováček s prostředníčkem, nebo palce pro stlačení bodu

FEMORÁLNÍ TEPNA V TŘÍSLE

* její stlačení kontroluje krvácení z jakékoli nižší části nohy

* tlakový bod zepředu v prostřední části rýhy třísla

* použijte „patu" ruky (tu část dlaně u zápěstí, kterou se provádí i masáž srdce) nebo koleno a tlačte proti kosti, předkloňte se a tlačte větší vahou svého těla

Další tlakové body...

...Hlava

- spánková tepna: stlačujte prst před ušním boltcem, při krvácení z hlavy na obou stranách

- lícní tepna: stlačujte před okrajem žvýkacího svalu v místě, kde tepna přechází přes dolní okraj dolní čelisti, při krvácení z úst a tváře podle potřeby na obou stranách

...Krk

- krkavice: při předním okraji kývacího svalu asi uprostřed jeho délky (vedle k ohryzku), při krvácení z jazyka, nebo krční tepny, pouze na postižené straně (při stlačení obou se přeruší přívod krve k mozku a postižený může upadnout do bezvědomí)

...Horní končetina

- podklíčková tepna: stlačujte nad klíční kostí ve vnitřní třetině, při krvácení z ramene, amputaci horní končetiny

- pažní tepna: viz výše

- na zápěstí

...Břicho

- břišní tlakový bod: těsně nad pupkem, tiskne se krouživým pohybem ruky sevřené v pěst, postižený je na zádech na tvrdé podložce, při vysoké amputaci dolní končetiny, při gynekologickém krvácení

...Dolní končetina

* stehenní tepna: viz výše

* podkolenní tepna: stlačujte zaťatou pěstí v podkolenní jamce za současného maximálního ohnutí v kolenním kloubu, při krvácení z bérce

* nad kotníkem

Foto: Rozmístění tlakových bodů pro kontrolu krvácení

5. ŠKRTIDLO - SPECIÁLNÍ

Škrtidlo zastavuje tepenné krvácení tím, že zastaví cirkulaci krve v koncové části končetiny. Nikdy se nenasazuje na hlavu, krk nebo trup!

Konvenčním ošetřením rány je použití tlakového obvazu a dalších metod (viz předchozí témata) a teprve pokud krev dál prosakuje, pak následuje využití škrtidla. V některých situacích, zejm. péče pod palbou, se doporučuje nasadit škrtidlo naopak ihned a konvenčními metodami ošetření rány a kontroly krvácení neztrácet čas. Aplikace škrtidla po dobu 2 hodin by neměla vyvolat vážnější komplikace.

ZÁCHRANA ŽIVOTA (ZABRÁNĚNÍ VYKRVÁCENÍ) JE DŮLEŽITĚJŠÍ NEŽ ZÁCHRANA KONČETINY!

V případě, že dojde k amputaci končetiny, úplné či částečné, vždy použijte škrtidlo! Osoba, která utrpěla amputaci, nemusí zpočátku silně krvácet, přesto škrtidlo nasaďte. Tento jev je vyvolán obrannou tělesnou reakcí, která ale trvá jen chvíli.

C.A.T. – COMBAT APPLICATION TOURNIQUET: Toto moderní škrtidlo je součástí IFAK (Improved First Aid Kit). Škrtidlo C.A.T. lze aplikovat i jednou rukou (sám sobě při poranění druhé paže).

Foto: Combat Application Tourniquet

APLIKACE C.A.T. JENDOU RUKOU: Vyjměte škrtidlo z obalu; provlečte poraněnou končetinu smyčkou škrtidla; umístěte škrtidlo asi 4 cm nad ránu; utáhněte pásek a přichyťte k obtočenému zbytku se suchým zipem (zatím jen těsně před pojistku); točte utahovací tyčkou a tím stahujte škrtidlo, dokud okysličená (světlá) krev nepřestane vytékat a není eliminován puls na konci končetiny (chvíli pak ještě může pokračovat odtékání tmavší žilní krve, to nevadí); zajistěte utahovací tyčku do pojistky a chvíli vyčkejte, zda se krvácení a puls neobnoví a nebude nutné jí dál otáčet, pak přichyťte na suchý zip po obvodu zbytek pásku (dojde k překrytí a tedy dalšímu zajištění utahovací tyčky); zajistěte pojistku (přetažením kratší pásky kolmo jak přes pás škrtidla, tak utahovací tyčku, které pojistkou procházejí) a na pojistku napište čas; takto je raněný připraven na transport, pokud se má transport uskutečnit později, je třeba stav raněného včetně funkce škrtidla pravidelně kontrolovat.

Video: Instruktážní video aplikace CAT na ruku / YouTube

APLIKACE C.A.T. OBĚMA RUKAMA: Vyjměte škrtidlo z obalu; obtočte (rozpojené) škrtidlo kolem končetiny raněného asi 4 cm nad ránu; provlékněte konec pásku škrtidla vnitřním okem přezky; provlékněte konec pásku škrtidla vnějším okem přezky a utáhněte tak, aby se pod škrtidlo nedaly strčit více jak 3 prsty; přichyťte přes suchý zip volný konec pásu ke zbytku obtočenému na končetině (nepřekryjte si tím utahovací tyčku); točte oběma rukama utahovací tyčkou a tím stahujte škrtidlo, dokud okysličená (světlá) krev nepřestane vytékat a není eliminován puls na konci končetiny (chvíli pak ještě může pokračovat odtékání tmavší žilní krve, to nevadí); zajistěte utahovací tyčku do pojistky a chvíli vyčkejte, zda se krvácení a puls neobnoví – pak byste museli nasadit druhé škrtidlo (o něco výše nad ránou než první), pak přichyťte na suchý zip po obvodu zbytek pásku (pokud ještě nějaký zbýval); zajistěte pojistku (přetažením kratší pásky kolmo přes utahovací tyčku, popř. i zbytek pásu) a napište na ní čas; takto je raněný připraven na transport, pokud se má transport uskutečnit později, je třeba stav raněného včetně funkce škrtidla pravidelně kontrolovat.

Video: Instruktážní video aplikace CAT na nohu / YouTube

POKUD MUSÍTE APLIKOVAT DRUHÉ ŠKRTIDLO, TO PRVNÍ NESUNDÁVAJTE! POKUD 2 ŠKRTIDLA NESTAČÍ, DOSTAŇTE RANĚNÉHO CO NEJDŘÍVE K LÉKAŘI.

6. ŠKRTIDLO IMPROVIZOVANÉ

1. Improvizovaný pás škrtidla...

Pokud nemáte speciální škrtidlo typu C.A.T., můžete k zaškrcení použít pevný, ohebný širší pás materiálu jako je např. gáza, šátek, kapesník nebo útržek oblečení. Šátek či jiný kus látky poskládejte tak, aby odpovídal požadované šířce. Můžete použít také pásek, popruh z batohu apod. ŠÍŘKA MÁ DOSAHOVAT 3 AŽ 6 CM. NEPOUŽÍVEJTE DRÁTY ANI TKANIČKY OD BOT! Široké škrtidlo více šetří tkáně (kůži), nervy i cévy, naopak úzké by je mohlo vážně poškodit.

Připravený pás škrtidla dle zásad výše obtočte kolem postižené končetiny a zauzlujte.

2. Improvizovaná utahovací tyčka...

Je prakticky nezbytná, aby bylo možné škrtidlo utáhnout. Buď na místě naleznete vhodný materiál (pozor, musí vydržet stále zvětšující se tlak a neprasknout), případně můžete nosit již připravený vhodný předmět s sebou. Lze třeba lepící páskou spojit sedm až osm lékařských špachtlí na sobě, dobře poslouží šroubovák, mazáček, stanový kolík, lžíce... naopak riskantní je používat tužku či propisku (ty se patrně rozlomí), zubní kartáček apod.

Utahovací tyčku položte na uzel pásu škrtidla a připevněte dalším uzlem.

3. Improvizovaná pojistka...

Jakmile dotáhnete tyčku, je třeba ji nějak zajistit. K tomu se hodí další šátek či kus látky, případně provázek (u něj pozor, aby jím nebyla poškozena tkáň v místě zaškrcení).

NEDÁVEJTE ŠKRTIDLO NA KLOUB NEBO NA MÍSTO ZLOMENINY – NEFUNGOVALO BY! ŠKRTIDLO UMÍSTĚTE NEJMÉNĚ 3 CM NAD RÁNOU. POKUD UMÍSTÍTE ŠKRTIDLO NAD RÁNU V DOLNÍ ČÁSTI NOHY/RUKY V MÍSTĚ, KDE VEDOU DVĚ KOSTI, NEBUDE PLNĚ FUNGOVAT.

OZNAČTE, ŽE MÁ RANĚNÝ NASAZENO ŠKRTIDLO: V ideálním případě nesmývatelnou fixou, lze použít i krev raněného. Na čele raněného napište „T" (jako počáteční písmeno slova tourniquet = škrtidlo). Viditelně na kůži (na čele nebo nad škrtidlem) nebo na pojistku C.A.T. napište čas, kdy bylo škrtidlo nasazeno. Škrtidlo nezakrývejte, aby ho zdravotníci mohli rychle najít.

PŘI KRYTÍ AMPUTOVANÉ KONČETINY: Poté, co nasadíte škrtidlo, ošetřete ránu (pahýl) přiložením suchého, čistého materiálu s absorpční schopností, který zajistíte obvazem. Tak zabráníte druhotné kontaminaci rány a zamezíte dalším poškozením tkáně.

MONITORUJTE RANĚNÉHO SE ŠKRTIDLEM: V pravidelných intervalech se přesvědčte, zda škrtidlo správně plní svou funkci. Je-li na zaškrcené končetině stále hmatný puls, utáhněte škrtidlo, resp. přiložte druhé. Kdykoli s raněným hýbete, překontrolujte funkčnost škrtidla.

ZÁVĚREM: CO S KRVÁCENÍM, KTERÉ LZE JEN OBTÍŽNĚ KOTROLOVAT? Smiřte se s tím, že vnitřní krvácení lze řešit pouze v nemocnici. Vy s ním neuděláte nic, provádíte pouze protišoková opatření a snažíte se, aby se zraněný dostal do nemocnice co nejdříve. Nemusí jít přitom jen o krvácení do břišní dutiny nebo do mozku. K masivnímu krvácení dochází i při zlomeninách velkých kostí. Problematické je také krvácení z tepen v tříslech a v podpaží, kde rovněž nelze použít standardní škrtidlo. V současné době se experimentuje se škrtidly speciálními. Na jedno takové se můžete podívat v následujícím videu, ale upozorňujeme, že jde o reálné záběry.

Video: Použití škrtidla v reálu / YouTube